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Pflegegrad - Widerspruch
Ich habe nur eine Frage: Hat jemand Erfahrung oder Tipps zur Einlegung eines Widerspruchs, wenn man der Meinung ist, der Pflegegrad sei nicht richtig ermittelt worden?
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25 Antworten
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Aus (leider) gegebenem Anlass bin ich auf diese Unterhaltung gestoßen. Konnte den ein oder anderen hilfreichen Tipp rausfiltern. Danke dafür!
Ich hab das Gefühl, dass mittlerweile alle Anträge kategorisch erstmal abgelehnt werden. Deshalb umso wichtiger am Ball zu bleiben. Dabei gibt’s so viel zu beachten. Die wichtigsten Faktoren dabei:
„Der Widerspruch muss:- spätestens einen Monat nach Zugang des Bescheids
- schriftlich (aus Beweisgründen am besten als Einschreiben mit Rückschein)
- bei der Pflegekasse eingelegt werden.
- Einen Anwalt benötigen Sie dafür nicht.
Ich werde morgen den Widerspruch losschicken.. und bin gespannt..
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@Paesi im Gegensatz zu den makabren Hellsehereien all dieser Institutionen scheinen Sterbende aber für sich Instinkte zu haben. Und sie sterben dann noch auf der Palliativstation, wenn über ihnen das Damoklesschwert, zurückkehren ohne Aussicht auf Besserung, schwebt . Das war bei der Mutter meiner Freundin so, bei ihrem Schwager und bei meinem großen Bruder auch.
Gut, dass er seinen Frieden gefunden hat.
phil
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Danke Phil.
Der Patient ist am Wochenende auf der Palliativstation verstorben.
Ich kann folgenden Einrichtungen nur wünschen, dass sie in anderen Fällen immer korrekte Entscheidungen getroffen haben, obwohl ich da so meine Bedenken habe.
An erster Stelle steht der MDK-Dienst, welcher hellseherische Fähigkeiten hinterm Schreibtisch zu haben scheint, da er sogar Einschätzungen von Fachärzten und Oberärzten als Fehleinschätzung einstuft.
Fast auf gleicher Höhe die Pflegekasse, der es zum wiederholten Male gelungen ist, Pflegeentscheidungen zu versenden, bei denen der Poststempel 3 Wochen nach dem Abschicken auf dem Briefumschlag ist und die bei Rückrufen felsenfest behaupten, man müsse die Post übersehen haben, aber man sei so freundlich, alles noch einmal zuzusenden und prompt liegen Erstversendung und wohlwollende Zweitversendung mit gleichem Poststempel am gleichen Eingangsstag im Briefkasten. Zum Glück war mir das Spiel bereits persönlich vertraut.
Die Krankenkasse reiht sich in den Kreis der Hellseher ein, da auch sie nach der Befragung ihrer Kugel genau weiß, dass ein hilfloser bettlägeriger Patient mit Dekubitus Grad 3 keines speziellen Bettes bedarf, wäre er wieder nach Hause gekommen.
Ach ja, der Rechtsweg steht ja offen. Auch da sollten die Obengenannten sich informieren, anstatt sich zu wundern, dass es so etwas gibt, zumal die Rechtsmittelbelehrung gleich unter deren Unterschrift steht. Nein, sie sind erstaunt, wenn man sie darauf hinweist, dass es dort stehen muss und siehe da, es wird (ganz erstaunt) gefunden.
Gut, er hat es geschafft, hat seinen Frieden und ich bin froh, dass er ihn gefunden hat.
Paesi
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@Paesi, formal Widerspruch einlegen wegen grob unsachgemäßer Beurteilung und auf einem erneuten Gutachten, diesmal nicht nach Aktenlage bestehen . Dringlichkeit hervorheben.
Eine Beschwerde formulieren über die Art der Beurteilung.
Beschwerde, Widerspruch, Gutachten, medizinischer Unterlagen einpacken, zur nächsten Geschäftsstelle fahren/ gehen und ins Vorzimmer des Chefs setzen .
Und wenn dir jemand pampig kommt mit der Presse drohen. (Im aller- alleräußersten Notfall).
Alternativ: Zum Anwalt gehen und dem das übergeben. Manchmal kommt damit schneller Bewegung in eine Sache. Der weiß auch noch andere Sachen . Und wenn ein Rechtsanwalt am Telefon ist ,wird eher mal geredet, wo die Privatperson abgewimmelt wird, nach meiner Erfahrung.
Ich fürchte, hier kommst du allein nicht mehr weiter.
Ich weiß nicht wie stark bei euch die Wohlfahrtsverbände sind. Evtl. da weitere Hilfe holen.
Viel Erfolg
phil
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Die Sachlage wird komplizierter, als es anfangs aussah. Nach Einschätzung der Ärztin der Palliativstation ist die Versorgung zu Hause mit allen ambulanten Möglichkeiten nicht mehr ausreichend gegeben, auch ein Pflegeheim könne die komplexe Versorgung nicht mehr bewältigen. Nun wurde der Hospizantrag abgelehnt. Die Begründung: Die Medizinischen Voraussetzungen seien anhand der vorliegenden Unterlagen für die Gewährung der Leistung nicht gegeben. (Was auch immer dieses allgemeine BLa-Bla, mehr steht da nicht, bedeutet, denn aus ärztlicher Sicht, wurde alles Notwendige eingereicht. Die OA kann auch keine Ergänzungen mehr machen.)
Auf Grund des Gutachten-Begründungs-Quatsches, wahrscheinlich war der MDK-Fernbegutachter ein Augenarzt oder HNO, sieht die KK die Entlassung in ein Pflegeheim oder nach Hause als angemessen an. Dem schloss sich das Entlassungsmanagement des KH an und war verwundert, dass ich in Widerspruch gehen werde.
Die Pflegekasse lehnte sogar zuerst noch ab, mir die Ablehnung nebst Begründung zukommen zu lassen und war der Meinung, bei Ablehnung eines Hospizplatzes gäbe es kein Widerspruchsrecht – wieder Quatsch. Denn nach 2-minütiger Diskussion über Rechtsmittelbelehrung sah sie diese auf dem eigenen Schreiben: ein Monat. Das hätte sie nicht wissen können. Nur zu dumm. Wie ich heute sah, war ihre Unterschrift genau über der Rechtsmittelbelehrung ihres eigenen Schreibens.
MDK, Pflegekasse und KK werden mir mehr und mehr „suspekt“ – das ergab auch ein Gespräch mit der Rechtsabteilung der UPD. Belogen wurde ich von diesen drei Stellen nicht nur einmal.(Danke, Dabbes, dieser Rat von Dir half mir schon einmal weiter.)
Mein Problem ist im Moment, wie argumentiere ich gegen so ein nichtssagendes BLa-Bla-Gutachten?
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Mein Lebensgefährte erlitt im Februar einen Oberschenkelhalsbruch und ist nun pflegebedürftig (Pflegegrad 2). Außerdem ist er durch eine Nierenfunktionsstörung Dialysepatient. Ende des Monats wird er aus dem Krankenhaus entlassen. Ich werde versuchen, ihn mit Unterstützung eines Pflegedienstes zu betreuen. Die Unterbringung in einem Heim kann ich mir jetzt noch nicht vorstellen. Ich möchte, dass er so lange wie möglich in seiner häuslichen Umgebung leben kann. Dass es nicht leicht sein wird, ist mir klar.
Es werden sehr viele Menschen zu Hause von ihren Angehörigen gepflegt. Da ich trotz meines Alters noch ziemlich fit und gesund bin, wage ich es.
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Ja, das hast du schon richtig erkannt, Phil. Das eigene leben wird erst einmal eingeschränkt. Die Heim-Option behalte ich mir vor – erst muss alles mit dem Pflegegrad geklärt sein und einige Sachen, die finanziell auf mich zukommen.
Seine Lebenserwartung ist sehr begrenzt: noch ein Jahr oder nur wenige Monate????
Er möchte fast nur noch schlafen. Außerdem schließt ein Heimplatz einen Hospizplatz aus.
Zum Glück ist mein Mann eine wunderbare Unterstützung. Er pflegte seinen Vater über 3 Jahre rund um die Uhr allein. Ist schon schwer nachvollziehbar für manche:
Der Ex wird von der Ex nebst neuen Mann versorgt. Die Scheidung war die eine Sache, dafür gab es Gründe. Pflege ist eine andere Sache, da geht es um den Mensch – egal, ob er Ex ist.
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@Paesi, wenn du die einzige Person bist, die als private Pflegeperson infrage kommt, dann rate ich dir dringend, sehr genau zu prüfen, ob du diesen Pflegeaufwand wirklich leisten kannst. Für mich klingt das nach 24 Stundne Pflege. Wenn schon der Pflegedienst 3 mal am Tag kommt. Hier im Haus pflegt ein Sohn seine Mutter. Da kommt der Pflegedienst 2x am Tag für die körpernahen Dinge und den Rest macht er wie einkaufen, Essen kochen Wohnung reinigen, Wäsche waschen. Gesellschaft leisten. Alles zusätzlich zu seinem eigenen Hauhalt.
Das wäre ja dann in deinem Fall genau so und außerdem hast du noch dein privates Leben mit anderen Personen.
Ich würde ich mir, beträfe es mich, sehr genau überlegen, ob das wirklich leisten kann und wahrscheinlich zu dem Schluß kommen, dass unterm Strich neimandem wirklich geholfen ist. .
So wie das für mich klingt, geht es um Palliativpflege und womöglich ist er in einem Heim wirklich besser aufgehoben, umgeben von Fachkräften, die auch im Notfall eher wissen was zu tun ist.
viel Erfolg
phil
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Pflegerad wurde im März beantragt – genehmigt Grad 1, für den es keine Pflegeleistung gibt. Der Widerspruch läuft noch.
Im Juni wurde unabhängig vom Widerspruch eine Höherstufung beantragt, da nicht die Zeit ist, auf die Antwort des Widerspruchs zu warten und die Situation sich hat innerhalb von 2 Monaten massiv nicht zum Besten verändert hat.
Gestern war ich im KH: Bett und Spezialmatratze kommen am Montag. Bei den Kosten ist der zu Pflegende außen vor (ich so wie so). Das Sanitärhaus geht in Vorkasse und rechnet dann mit der Pflegekasse ab.
Einen ambulanten Pflegedienst habe ich auch, gehört zum DRK. Man hat mich gestern Nachmittag kontaktiert: Die ersten 4 Wochen wird die Pflege als häusliche Krankenpflege (KK) abgerechnet, danach die Pflegekasse. Bis der neue Grad feststeht, geht der Dienst (DRK) in Vorkasse. Der Dienst wird dreimal am Tag kommen. Meinem Ex entstehen keine Kosten – hat ja nur 600 Euro Rente + meine freiwilligen (Ehevertrag) 350 Euro Zuzahlungen pro Monat – keine Rücklagen, außer die Hälfte am nicht besonders wertvollem Haus, was erst einmal keine Rolle spielt.
Damit ist erst einmal das Heimkommen nächste Woche abgesichert. Wie lange ich die Situation durchstehe, wird sich zeigen.
@SusiSoho
Das ist eine erfreuliche Nachricht. Der Hausarzt war der Meinung, die 40 Euro Pflegemittel pro Monat müssten eingesetzt werden. (Gerade gesehen: Es sind momentan befristet 60 Euro. Davon stand nichts im Begleitschreiben der Pflegekasse bzw. der KK.)
Ich bin froh, dass das KH ihn bis Dienstag noch „behält“, verlegt auf die Palliativstation, denn auf der Inneren ist die Behandlung (für dieses Mal) abgeschlossen und er wäre ein „Fall“, um entlassen zu werden – aber das Bett wird erst am Montag geliefert und aufgebaut.
Mit dem KH und dem Sozialdienst war ich zufrieden. Von der Pflegekasse kann ich nur das Gegenteil sagen – vor allem der erneute Versuch des Tricksens.
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@Paesi, ambulanter Pflegedienst. Wenn der Pflegegrad nicht geklärt ist, weiß ich nicht genau wie die rechtliche Situation ist. Es müßte Bestandsschutz geben für den bereits genehmigten Grad .
Für die Pflege, insbesondere die Wundpflege, kannst du vom Arzt ein spezielles Rezept bekommen . Das heißt Behandlungspflege und du bekommst es unabhängig von einem Pflegegrad. Bedingung ist, dass der Pflegedienst die Wundversorgung macht. Die Kosten dafür werden mit diesem Rezept abgegolten. Das weiß ein Pflegedienst aber normalerweise.
Du mußt das erklären beim Arzt . Das Rezept ist ein A4 Bogen und dieses Rezept wird immer wieder erneuert, wenn der angegebenen Zeitraum zu Ende geht. Zunächst ist es, glaube ich, auf 2 Wochen begrenzt und muß dann neu beantragt werden.Dann gilt die Begrenzung nicht mehr.
Die reguläre Pflege wird mit dem Pflegegeld verrechnet auf Basis eines Vertrages, der geschlossen wird zwischen der zu pflegenden Person(oder dem Vormund) und dem Pflegedienst .
Da muß man genau vereinbaren, was wann der Pflegedienst machen soll.
Beispiel: 7Tage die Woche 2x täglich Körperpflege, das ist nochmal genau aufgeröselt, soweit ich weiß . Als nächstes: Stellen der täglichen Medikamente, also die genaue Bereitstellung nach Einnahmeverordnung. Und weiter: Überwachung der Medikamenteneinnahme. Diese Dienstleistungen werden verrechnet mit dem Pflegegeld und dann wird entsprechend weniger ausgezahlt.
Ehe das durch ist, kann es 2-3 Monate dauern und in der Zeit gibt es kein Pflegegeld . Das wird aber nachgezahlt, wenn die Genehmigung da ist.
Dann geht der Pflegedienst in Vorleistung für seine Dienste oder verlangt das Geld von der zu pflegenden Person. Für die Pflegeperson heißt es, alles erstmal aus eigener Tasche zu bezahlen bzw. der der zu pflegenden Person.
Ich weiß nicht, wie das mit der KK beim Pflegebett ist.
Wenn die Genehmigung noch nicht vorliegt, ob die dann einen schlanken Fuß machen können, falls das Pflegebett vorher in Auftrag gegeben wurde. Normalerweise dürfte das nicht sein, wenn es aus dem Krankenhaus heraus beantragt wurde, mit den entsprechenden Indikationen.
Ich würde da sicherheitshalber mal anrufen und nachfragen, wie du dich verhalten sollst. So nach dem Motto „dumm aber kooperativ“. Dass es schon bestellt ist, mußt du ja erstmal nicht sagen. Im Zweifel muß das nach hinten verschoben werden.
viel Erfolg und gute Kondition.
phil
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